Подбор ОКЛ пациентам с миопией высокой степени в сочетании с астигматизмом может вызвать трудности у ортокератологов. При высоком значении аметропии оценка рефракционного эффекта занимает больше времени и не всегда удается достичь максимально корригированной остроты зрения. Проектирование кастомизированных линз в программе RGPDesigner дает специалисту больше возможностей как на этапе первичного расчета параметров ОКЛ, так и в перспективе, при возникновении необходимости внесения изменений для достижения наилучшего результата.

Для осознанного принятия решения об оптимизации конструкции ОКЛ специалисту потребуется глубокое понимание причинно-следственных связей между изменением каждого параметра и последующим эффектом.

В клинику обратились родители с ребенком 13 лет. Миопия была выявлена в 2018 г., ребенок использовал оптическую коррекцию монофокальными очками. Используемые очки были выписаны 1 год назад.

Острота зрения в очках:

На фоне ношения очков отмечалась быстрая прогрессия миопии (ГГП более 1,00 D). Родителями принято решение проконсультироваться о возможности подбора ОКЛ с целью торможения прогрессирования миопии. Ранее родители обращались в другой медицинский центр, но в подборе ОКЛ было отказано в связи с высоким значением аметропии и нестандартными параметрами роговицы.

Рефракция:

Описание топографического исследования:

OD - роговица "prolate" с симметричным паттерном "бабочка" прямого регулярного роговичного астигматизма. Диаметр роговицы маленький (11,20мм). Кривизна роговицы существенно круче среднего значения 46,03/48,23. Эксцентриситет в плоском меридиане средний, в крутом меридиане высокий (0,47/0,61). Значительная центральная (2,20D) и периферическая торичность (1,20D=36 mk).
OS - роговица "prolate" с симметричным паттерном "бабочка" прямого регулярного роговичного астигматизма. Диаметр роговицы маленький (11,30 мм). Кривизна роговицы существенно круче среднего значения 46,28/48,50. Эксцентриситет в плоском и крутом меридианах средний (0,52/0,54). Значительная центральная (2,29) и периферическая торичность (1,89 = 56 mk).

Заключение: топограммы обоих глаз имеют нормальные паттерны прямого роговичного астигматизма без признаков асимметрии и нерегулярности.

Диагноз:
OU H52.1 Миопия высокой степени
OU H52.2 Сложный миопический астигматизм
OU Н53.0 Амблиопия рефракционная слабой степени

Учитывая особенности строения роговицы, высокую аметропию и наличие астигматизма были сконструированы и заказаны кастомизированные ОКЛ с торической центральной и опорной зонами.

Дизайн линз был создан доктором Бормотовой Е.А. в программе RGPDesigner, линзы изготовлены Лабораторией OKVision (Москва).

Линзы имели следующие параметры:

Описание флюоресцеинового паттерна:

OD: подвижность избыточна, линза децентрируется вниз, диаметр недостаточен, опорная зона параллельна в вертикальном и горизонтальном меридианах, ширина края адекватная, апикальный клиренс достаточный.
OS: подвижность избыточна, линза децентрируется вниз, диаметр недостаточен, опорная зона параллельна в вертикальном и горизонтальном меридианах, адекватная ширина края, избыточный апикальный клиренс.
Оценка посадки: обращает на себя внимание недостаточный диаметр линз и избыточный апикальный клиренс линзы на левом глазу.

Vis OD/OS = 0,10/0,10

На корнеотопограммах картина центрального воздействия ОКЛ.
При биомикроскопии с флюоресцеином эпителиопатии нет.
Топография ОU: форма oblate слабое центральное воздействие.

Далее пациент наблюдался согласно стандартному плану лечения и осмотры проводились через 1 и 2 недели после начала ношения ОКЛ.

Жалобы на низкое зрение, ухудшение зрения в вечернее время.

OD 0,4 sph -1,5 = 0,9
OS 0,3 sph -1,5 = 0,8

На фоне ношения линз рефракционные изменения не достигли запланированной величины, пациенту требуется дополнительная коррекция очками.

Описание топографического исследования:

ОD: профиль роговицы oblate, боковая децентрация воздействия.
ОS: профиль роговицы oblate, воздействие центральное, небольшая зона уплощения и широкая зона накопления в виде двойного кольца.

За 1 месяц использования ОК-линз не удалось достичь желаемого изменения рефракции. А на корнеотопограммах нет картины центрального воздействия "bull's eye''. Мы решили еще раз оценить посадку ОКЛ, чтобы внести изменения в проект линз.

Причиной децентрации является несоответствие опорной зоны форме роговицы: в данном случае недостаточный диаметр ОКЛ. Поэтому было принято решение увеличить общий диаметр диаметр линзы за счет увеличения ширины опорной зоны.

Недостаточный рефракционный эффект мы связываем с избыточным апикальным клиренсом и возможно недостаточным для данного пациента фактором компрессии. Для решения этой проблемы были внесены изменения в расчеты центральной оптической зоны: фактора компрессии и апикального клиренса.

Внесенные изменения:

OD: увеличен общий диаметр, увеличен диаметр оптической зоны, увеличен фактор компрессии в плоском меридиане на 1,00 D, уменьшен апикальный клиренс на 5,00 mk.
OS: увеличен общий диаметр, увеличен диаметр опорной и оптической зоны, увеличен фактор компрессии в плоском меридиане на 1,00 D, апикальный клиренс уменьшен до 5 mk.

После корректировки параметров заказана новая пара ОКЛ.
Профиль правой и левой ОКЛ: и опорная и оптическая зоны имеют торичность.

Вторая пара линз имела следующие параметры:

Описание флюоресцеинового паттерна посадки:

OD: подвижность нормальная, линза центрирована, диаметр адекватен, опорная зона параллельна роговице, достаточная ширина края, допустимый апикальный клиренс
OS: подвижность нормальная, линза центрирована, диаметр адекватен, опорная зона параллельна роговице, достаточная ширина края, избыточный апикальный клиренс

Рефракция в ОКЛ и визометрия:

Жалоб нет.

Острота зрения на фоне регулярного использования ОКЛ:

Vis OD 1,0
Vis OS 0,9

Пациент пользуется ОКЛ без перерывов. Справляется с надеванием и снятием линз самостоятельно, полностью удовлетворен остротой зрения.

Описание топографического исследования:

На корнеотопограммах картина центрального воздействия ОКЛ.

ОD: форма oblate выраженное центральное воздействие на фоне ОК-терапии, полное кольцо зоны накопления..
ОS: форма oblate выраженное центральное воздействие на фоне ОК-терапии, полное кольцо зоны накопления.

На фоне ношения новой пары ОКЛ достигнут желаемый рефракционный эффект, по данным кератотопографии выраженное центральное воздействие и полное кольцо зоны накопления
При биомикроскопии с флюоресцеином эпителиопатии нет.

В настоящее время опубликовано ограниченное количество исследований, посвященных коррекции миопии высокой степени ортокератологическими линзами [1-3].

Подбор ОКЛ при миопии высокой степени является сложной задачей даже для опытного ортокератолога. Врач может столкнуться с проблемой децентрации линз [4] , а также недостаточным рефракционный эффектом. Эти проблемы затруднительно решить с помощью серийно выпускаемых линз, поэтому ортокератологи ограниченно рекомендуют ОКЛ пациентам с миопией высокой степени, особенно в сочетании с астигматизмом. В процессе литературного поиска нам удалось найти примеры решения проблемы децентрации линз с помощью линз с торической периферией [5-6]. С появлением кастомизации появилась возможность внесения изменений в оптическую зону линзы - добавление асферичности и центральной торичности для решения более сложных рефракционных задач, как в данном клиническом случае. Преимуществом расчета в программе RGP Designer является не только индивидуальный первичный расчет, но и возможность внесения корректировок в параметры линз для получения наилучшего результата.

Данному пациенту завершен подбор линз с высокой остротой зрения. Дальнейшее наблюдение планируется в соответствии с с традиционным планом лечения.

На примере кейса нам хотелось продемонстрировать сложности, которые могут возникнуть у специалистов при коррекции миопии высокой степени и пути их решения. Недостаточная острота зрения и децентрация линз могут стать препятствием не только для успешного подбора, но и поводом для разочарования в возможностях ортокератологии. Профилактировать возможные трудности специалистам помогает понимание, внесение каких изменений в параметры ОКЛ позволят добиться оптимального рефракционного результата и навык работы с проектированием индивидуальных дизайнов ОКЛ. Использование всего потенциала специальных программ для расчета параметров линз обратной геометрии предполагает высокую профессиональную компетенцию специалиста.


References

1. Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction ortho-k: a 2-year randomized study. Optom Vis Sci. 2013 Jun;90(6):530-9. doi: 10.1097/OPX.0b013e318293657d. PMID: 23645372.
   
   
2. Lucy Zhuo Chen. Ortho-K Management of the Higher Myopic Patient. URL:https://www.clspectrum.com/newsletters/orthokeratology-in-practice/january-2021 (Accessed 24.03.2022).
   
   
3. Krupa Philip, B.Optom, Managing Highly Myopic Children. Review of Myopia Management. URL: https://reviewofmm.com/managing-highly-myopic-children/ (Accessed 24.03.2022)
   
   
4. Dr. Forgozo M. Troubleshooting orthokerathology for myopia management. Contact Lens Spectrum. Volume: 35, Issue: March 2020, page(s): 31, 32, 34-37
   
   
5. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Oct 3;54(10):6510-7. doi: 10.1167/iovs.13-12527
   
   
6. Lyu B, Hwang KY, Kim SY, Kim SY, Na KS. Effectiveness of Toric Orthokeratology in the Treatment of Patients with Combined Myopia and Astigmatism. Korean J Ophthalmol. 2016 Dec;30(6):434-442. doi: 10.3341/kjo.2016.30.6.434
   
   
7. Maseedupally VK, Gifford P, Lum E, Naidu R, Sidawi D, Wang B, Swarbrick HA. Treatment Zone Decentration During Orthokeratology on Eyes with Corneal Toricity. Optom Vis Sci. 2016 Sep;93(9):1101-11. doi: 10.1097/OPX.0000000000000896