Особенностью зрения при смешанном астигматизме является отсутствие единого фокуса изображения. Часть лучей фокусируется перед сетчаткой, а часть позади нее. Для получения качественного зрения необходимо сформировать разнонаправленное оптическое воздействие в главных меридианах глаза: коррекцию гиперметропии в слабом меридиане и миопии в сильном. Наличие астигматизма более 3,5D может создать трудности в достижении оптимального результата,

Благодаря программам для расчета ортокератологических линз индивидуального дизайна, у специалистов появилась возможность точно рассчитать воздействие для каждого меридиана отдельно с помощью полностью торических ОКЛ (торический профиль и в опорной и в центральной частях линзы).

Использование полностью торического дизайна ОКЛ у пациентов со смешанным астигматизмом позволяет получить максимальную остроту зрения в сочетании с комфортом и свободой от средств коррекции в течении дня. В случае сочетания смешанного астигматизма с анизометропией, когда присутствует значительная разница в диоптриях, мы считаем метод коррекции кастомизированными ортокератологическими линзами наиболее успешным

Серьезным преимуществом ортокератологической коррекции перед очковой является быстрая адаптация к подобранной коррекции из-за отсутствия анизейконии.

Предлагаем ознакомиться с клиническим случаем коррекции смешанного астигматизма и прогрессирующей близорукости у юного пациента с помощью кастомизированных ОКЛ.

В клинику обратились мама с подростком 12 лет. Причиной обращения стало снижение зрения вдаль. Четыре года назад пациент уже обращался для коррекции зрения левого глаза, на котором был обнаружен смешанный астигматизм. Острота зрения правого глаза была высокой и не требовала коррекции. Для коррекции смешанного астигматизма на левый глаз была подобрана биторическая газопроницаемая жесткая линза (ГПЛ).

В результате была достигнута высокая острота зрения левого глаза, однако восьмилетний ребенок редко использовал жесткую линзу на одном глазу из-за дискомфорта в сравнении со здоровым глазом. За последний год наш пациент стал замечать снижение остроты зрения и на правом лучше видящем глазу. На момент обращения в клинику никакой коррекцией не пользовался.

OD - роговица "prolate" с "круглым" симметричным паттерном, кривизна средняя, диаметр роговицы меньше среднего (11,37), эксцентриситет высокий (0,73/0,85). Центральная и периферическая торичность минимальные (0,2D/7µm).

OS - роговица "prolate" с симметричным паттерном "бабочка" прямого регулярного роговичного астигматизма. Диаметр роговицы меньше среднего (11,37), эксцентриситет высокий (0,78/0,91). Центральная и периферическая торичность высокие (2,9D/68µm)

Заключение: топограммы правого и левого глаза имеют нормальные паттерны, без признаков асимметрии или нерегулярности. Тем не менее, мы видим необычную картину отсутствия "зеркальности" паттернов правого и левого глаза у одного субъекта (энантиоморфизм). Подобный симптом может рассматриваться, как признак патологии роговицы (например кератоконуса).

У нашего пациента асимметрия формы роговицы правого и левого глаза - врожденное и стабильное состояние. Передняя поверхность роговицы каждого глаза симметричная и регулярная. Тем не менее мы решили провести исследование на приборе Pentacam, чтобы получить больше информации о роговице.

Мы получили дополнительные данные о толщине роговицы 605/607 мкм.
На дисплее BAD (анализ эктазии по Белин-Амброзио) обнаружено:
OD наличие элевации на передней поверхности и пограничное значение на задней
OS наличие элевации только на передней поверхности, задняя поверхность - норма.

Учитывая юный возраст пациента, маленький диаметр роговицы (11,4 мм), стабильно высокую толщину (605/607 мкм) на всем протяжении, мы расценили отличающиеся от нормы данные элевации на дисплее BAD, как недостаточно обоснованные, связанные с выбором референтной сферы, не учитывающей возраста пациента и малого диаметра роговицы. Тем не менее, мы планируем дальнейшие повторные исследования 1 раз в год или чаще, при возникновении необходимости.

Диагноз:
OD H52.1 Миопия слабой степени, осевая, раноприобретенная, прогрессирующая.
OS Н52.2 Смешанный астигматизм.
OS H53.0 Амблиопия слабой степени.

Из существующих методов коррекции были рассмотрены варианты очковой коррекции, МКЛ и ОКЛ.
Учитывая прогрессирующий характер близорукости правого глаза, наличие смешанного астигматизма более 3,0D левого глаза, неудачный опыт ношения жесткой контактной линзы на левом глазу, а также предпочтения семьи и ребенка, было принято решение о подборе ортокератологических линз.

Подбор ОКЛ позволяет решить сразу несколько задач: коррекция и контроль прогрессирования миопии правого глаза, коррекция смешанного астигматизма левого глаза, отсутствие анизейконического эффекта в сравнении с очковой коррекцией, комфорт и свобода ребенка от средств коррекции в дневное время

Выбор дизайна ОКЛ обусловлен особенностями рефракции и формы роговицы:

1. Высокое значение асферичности роговицы
   
2. Смешанный астигматизм левого глаза
   
3. Прогрессирующий характер миопии слабой степени правого глаза

Перечисленные критерии являются основанием для подбора ОКЛ кастомизированного дизайна:

• для правого глаза с асферической оптической зоной и высоким значением эксцентриситета
  
• для левого глаза - полностью торической ОКЛ (торическая центральная и периферическая зоны) и высоким значением эксцентриситета.

Учитывая особенности формы роговицы, высокий риск прогрессирования и значение миопической рефракции менее 4,0D, сконструированы и заказаны кастомизированные ОКЛ с асферической оптической зоной для правого глаза и торической опорной и центральной зонами для левого.

Дизайн линз был создан доктором Моисеевой О.В. в программе RGPDesigner, сами линзы изготовлены Лабораторией OKVision (Москва).

Острота зрения без коррекции:
Visus OD = 1,0
Visus OS = 0,5

На топограммах обоих глаз центральное воздействие, на правом глазу характерный паттерн для коррекции миопии - "голубое озеро", на левом глазу - паттерн "бабочка" демонстрирующий уплощение в крутом меридиане и усиление кривизны роговицы в плоском меридиане.
При биомикроскопии с флюоресцеином эпителиопатия первой степени на правом глазу на периферии на 9 ч. (допустимо после 1 ночи). Проведено повторное обучение правилам пользования линзами.

Далее пациент наблюдался согласно стандартному плану лечения, и осмотры проводились через 1, 2 недели после начала ношения ОКЛ.

Жалоб нет. Пациент пользуется ОКЛ без перерывов. Справляется с надеванием и снятием линз самостоятельно, полностью удовлетворен остротой зрения и не испытывает проблем в школе и на улице.

Острота зрения на фоне регулярного использования ОКЛ:

Visus OD = 1,0
Visus OS = 0,9

На топограммах центральное воздействие. OD - паттерн, характерный для коррекции и контроля миопии ОКЛ с уменьшенной оптической зоной, OS - паттерн коррекции смешанного астигматизма - уплощения в сильном (вертикальном) меридиане и увеличения кривизны в слабом (горизонтальном) меридиане.

При биомикроскопии с флюоресцеином эпителиопатии нет.

В настоящее время опубликовано немного исследований, посвященных вопросам эффективности применения различных стандартизированных дизайнов торических ОКЛ для коррекции астигматизма.[1-4]. Что касается публикаций, посвященных коррекции смешанного астигматизма с помощью индивидуальных, полностью торических ОКЛ, нам удалось найти единственный клинический случай [5].

На наш взгляд основными препятствиями для более тщательного изучения этого вопроса является высокие требования к профессиональным компетенциям специалистов и ограничения использования в ежедневной практике кастомизированных дизайнов. Однако представленный клинический случай демонстрирует, что использование полностью торических ОКЛ у пациентов со смешанным астигматизмом в некоторых случаях может быть единственным методом оптической коррекции, обеспечивающими не только максимальные остроту и качество зрения, но и приверженность пациента.

1. Paunè J, Gardona G, Quevedo L. Toric double reservoir contact Lens in orthokeratology for astigmatism. Eye Contact Lens 2012;38:245-251. doi: 10.1097/ICL.0b013e318258789e
   
   
2. Shi Ke Chu. The effectiveness of toric orthokeratology in the correction of astigmatism: a review of the narrative literature. Joe Jay Oftal. 2018; 6(5): 555703. doi: 10.19080/JOJO.2018.07.555703.
   
   
3. Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54: 6510-6517.
   
   
4. Chen C, Cho P. Toric orthokeratology for high myopic and astigmatic subjects for myopic control. Clin Exp Optom 2012;95:103–108.
   
   
5. Calossi A. Mixed astigmatism treated with a Dual-Toric ortho-k design. Contact Lens Spectrum 2013, February;28:49.